別記様式第15号（第16条関係）

公共下水道使用（開始・休止・廃止・変更）届出書
　　　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
　　東広島市公共下水道条例第20条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
排水設備設置場所	東広島市	建物の名称		
使用者
（届出者）	住所			
	ふりがな	電話番号	
	氏名		
排水設備等設置者	住所			
	ふりがな	電話番号	
	氏名		
使用開始等年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用水の区分	□　水道水　　□　井戸水（地下水）　（□　動力　　□　手動）
□　水道水及び井戸水（地下水）併用　　□　その他（　　　　）	
使用区分	□　一般用　　□　プール用	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　人	空室・空家	戸　	
水道量水器番号		
下水道使用料の納付方法	□　口座振替（水道料金の支払に利用している預金口座から振替により納付します。）
□　現金（指定金融機関、指定代理金融機関及び収納代理金融機関の窓口等から現金で納付します。）	
休止又は廃止の理由	□　移動　　□　長期出張　　□　その他（　　　　　　　　　　）	
旧使用者
(名義変更の場合)		
指定工事店名		計画確認番号	第号	
　注　１　排水設備設置場所で上水道を使用している場合は、上水道使用者名を記入すること。
　　　２　共同住宅等の場合は、取付けメーター一覧表及び誓約書を添付すること。
　　　３　※印の欄には、記入しないこと。
	※市処理欄	水量認定	水栓番号：№		
		有・無	マスタ入力	料金