別記様式第２号（第６条関係）
排水設備計画軽微変更届出書
　　　　年　　月　　日　
　東広島市長　様
申請者　指定工事店名　　　　　　　　　　　　　　　
指定（登録）番号　第　　　号　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　東広島市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第６条第２項ただし書の規定により、排水設備計画確認申請を変更したいので、次のとおり届け出ます。
当　初　申　請	
計画確認番号	第　　　　　号	
確認年月日	　　　　年　　月　　日	
申請者	住所	
	氏名	
設置場所	東広島市	
変　更　点	
□	計画平面図（変更図面を添付すること。）	【変更箇所について】	
□	責任技術者	旧	新	
		変更理由	
□	工事期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
　　注　１　計画平面図の変更において、この様式で届出ができるのは軽微な変更に限る。
　　　　２　「軽微な変更」とは、「排水設備の構造に影響を及ぼさない変更」とする。例えば、「建物形状等の変更に対応するために行う、ます間延長の増減及び曲点ます等の個所数の変更」は、軽微な変更に当たる。ただし、排水器具、温水器等の増減及びこれらへの接続配管の大幅な変更を伴うものは、「軽微な変更」には当たらないので、排水設備計画（変更）確認申請書に必要な書類を添えて、変更の申請を行うこと。
　　　　３　変更する項目の□欄にチェックをすること。