別記様式第８号（第９条関係）
農業集落排水処理施設使用開始等届出書
　　　　年　　月　　日　
　東広島市長　様

　東広島市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第１１条第１項(第２項)の規定により、次のとおり届け出ます。
	※受付	　　　　年　　月　　日　第　　号	
使用者
（届出者）	住所		
	氏名		電話番号	（　　）　　―	
排水設備設置者	住所		
	氏名		電話番号	（　　）　　―	
排水設備設置場所	東広島市	
届出の種類	□開始　□休止　□廃止　□再開　□名義変更	
開始等年月日	　　　　年　　月　　日	
使用水の区分	□水道水　□井戸水（地下水）　□専用水道
□水道水及び井戸水（地下水）　□水道水及び専用水道
□井戸水（地下水）及び専用水道　□その他（　　　　　　　　）	
使用区分	□一般用　□臨時用	
家庭用	使用人員（世帯員）　　　　　　　　人	
事業所用	延面積	㎡　	人員	　　　　　　　　　　人	
水道水使用者		水道水量水器番号		
使用料の納付方法	□　口座振替
□　現金（指定金融機関、指定代理金融機関及び収納代理金融機関の窓口から現金で納付します。）	
休止又は廃止の理由	□移転　□長期出張　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
旧使用者
（名義変更のみ）		
備考		
　　注　１　該当する項目の□欄にレ印を記入すること。
　　　　２　※印の欄には、記入しないこと。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記届出のとおり確認してよいでしょうか。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　確認年月日　　　　　年　　月　　日
※決裁	課長	課長補佐	係長	係　員