別記様式第20号（第24条関係）

使用水量及び氷雪製造業等汚水排除量申告書
　　　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　東広島市公共下水道条例第23条第２項第２号及び第３号の規定により、次のとおり使用水量及び汚水排除量を申告します。
使用場所	東広島市	
業種	１　氷雪製造業　　２　清涼飲料水製造業　３　醸造業
４　氷菓子製造業　５　その他（　　　　　　　　　　　）	
使用期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	
使用水量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ3	
汚水排除量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ3	
算出根拠	（量水器の指示数等を詳細に記入すること。）	
※決定汚水排除量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ3	
※決定使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　注　１　※印の欄には、記入しないこと。
　　　２　算出根拠　メーター指示数
　　　　　　　　　　前回検針（　　　　年　　月　　日）　　　　　　　　ｍ3
　　　　　　　　　　今回検針（　　　　年　　月　　日）　　　　　　　　ｍ3
　　　　　　　　　　差引使用水量（排除量）　　　　　　　　　　　　　　ｍ3