別記様式第２号（第５条、第６条関係）

誓　　約　　書

　東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第５条の規定による市長の指定を受けようとする指定工事店の代表者、役員、支配人、従業員及び責任技術者は、東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第４条第１項第４号アからカまでの各事項及び同項第５号のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　　　　年　　月　　日

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　商　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名