別記様式第３号（第５条、第６条関係）

事　　業　　経　　歴　　書

　　　　年　　月　　日　
　　東広島市長　様
商号　　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　直前の１年間に完成した主な工事及び着手した主な工事で完成していないものは、次のとおりです。

注文者	元請又は
下請の区分	工事名	工事場所
のある市町	請負代金の額	着工年月日	
					完成又は完成予定年月日	

				　　千円	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日	

				　　千円	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日	

				　　千円	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日	

				　　千円	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日	

				　　千円	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日	

				　　千円	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日	

				　　千円	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日	

				　　千円	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日	

				　　千円	　　　年　月　日	
					　　　年　月　日	
注　１　排水設備工事その他の公共下水道に係る工事又は上水道、集落排水施設、コミュニティプラント、合併処理浄化槽等の工事について記載すること。
２　下請工事については、「注文者」の欄には直接発注をした元請負人の商号又は名称を記載し、「工事名」の欄には下請工事の名称を記載すること。