別記様式第５号（第５条、第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

専属責任技術者名簿届出書

東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　指定（登録）番号　第　　　　号　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　商　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第５条第１項第５号の専属責任技術者を、次のとおり届け出ます。
ふりがな	
住　　　所	
登録番号	
区分	
専属者氏名				
			
新規・解除	

			
新規・解除	

新規・解除	

新規・解除	

新規・解除	
				
　添付書類　１　責任技術者証の写し
　　　　　　２　雇用関係を証する書類として、次に掲げるもののいずれかを添付するこ
と。
　　　　　　　(1) 健康保険証など（雇用関係を証明できない国民健康保険証等は除く。）の写し
　　　　　　　(2) 雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び雇用保険の保険料に係る領収済通知書の写し
　　　　　　　(3) 従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し