別記様式第６号（第５条、第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

設備及び器材届出書

東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　商　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第５条第１項第７号の規定により、排水設備等工事の施工に必要な設備及び器材を次のとおり備えていることを届け出ます。
事　　　項	有　　　無	
店舗（広島県内の市町又は山口県内の連携市町の区域内の営業所）	有	無	
倉庫	有	無	
水準測量器、その他の測量用機械器具	有	無	
電気のこぎり、ジグソー、その他の切断用の機械器具	有	無	
ハンドグライダー、ヤスリ、その他の加工用の機械器具	有	無	
専用削孔機、挿入器、その他の接合用の機械器具	有	無	
点検用のミラー、ライト、その他の点検用の器具	有	無	
排水管等を埋設するための機械、その他の土工用の機械器具	有	無	
工事用車両	車種名	台　数	車　種　名	台　数	

	
				
　注　収納庫、箱等から取り出した上で、項目ごとに、設備又は器材の状態を確認することできるように撮影した写真を添付すること。