別記様式第８号（第５条、第６条、第１２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

従事者届出書

東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　商　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第５条第１項第９号の指定工事店の従事者は、次のとおりであることを届け出ます。
代表者	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　月　　日	新規・解除	
	氏名		住所			
役員	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　月　　日	新規・解除	
	氏名		住所			
役員	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　月　　日	新規・解除	
	氏名		住所			
役員	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　月　　日	新規・解除	
	氏名		住所			
支配人	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　月　　日	新規・解除	
	氏名		住所			
支配人	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　月　　日	新規・解除	
	氏名		住所			
支配人	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　月　　日	新規・解除	
	氏名		住所			
責任
技術者	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　月　　日	新規・解除	
	氏名		住所			
責任
技術者	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　月　　日	新規・解除	
	氏名		住所			
責任
技術者	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　月　　日	新規・解除	
	氏名		住所