別記様式第１２号（第９条関係）

還　付　請　求　書

　　　　年　　月　　日　

東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　請求者　商　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第９条第２項の規定により、排水設備指定工事店の登録に係る保証金の還付を次のとおり請求します。

１　件　　　　名　　　排水設備指定工事店登録保証金　

２　還付請求金額　　　金　　　　　　　円　

３　振込先
金融機関名
店　舗　名	　　　　　　　　　　銀行・金庫
　　　　　　　　　　農協・組合	　　　　　　　　　　支店・本店
　　　　　　　　　　支所・出張所	
預金種別
口座番号	普通・当座								※　右詰めで記入	
フリガナ		
口座名義人