別記様式第１３号（第１１条関係）

誓　　約　　書

　東広島市公共下水道排水設備指定工事店に指定されたので、東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第１０条に規定する事項を遵守します。

　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　商　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名