別記様式第１４号（第１２条関係）

指定工事店指定辞退届

　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第１２条第１項に規定する事由が生じたので、同項の規定により届け出ます。

申　　請　　者	指定（登録）番号	第　　　　号	
	ふりがな		
	商号		
	ふりがな				
	代表者氏名				
	営業所所在地	電話番号（　　　）　　　－　　　　　	
理由	
　　添付書類
　　１　指定工事店証
　　２　標示板
　　３　指定工事店証又は標示板を紛失し、又は滅失した場合は、紛失届(別記様式第17号)