別記様式第１７号（第１２条、第１４条､第１５条関係）

紛　　失　　届

　　　　年　　月　　日　

東広島市長　様

指定（登録）番号　第　　　号　　　　　　　　　　　
商　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第１２条、第１４条及び第１５条の規定により、次のとおり届け出ます。
紛　　失　　物	指定工事店証　・　標示板	
理由及び経過説明		
備考　１　上記紛失物を発見した場合、市へ速やかに提出すること。
２　発見した指定工事店証及び標示板を不正に使用することのないこと。