別記様式第１８号（第１５条関係）

指定工事店証（標示板）再交付申請書

　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　指定工事店証（標示板）の再交付を受けたいので、東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第１５条第１項の規定により、次のとおり申請します。

申　　請　　者	指定（登録）番号	第　　　　号	
	ふりがな		
	商号		
	ふりがな				
	代表者氏名				
	営業所所在地	電話番号（　　　）　　　―	
理由及び経過説明	
　　添付書類
　　１　指定工事店証（損傷した場合）
　　２　標示板（損傷した場合）
　　３　紛失届（損傷した場合）