別記様式第１５号（第１２条関係）
（表）
指定工事店異動届

　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　指定（登録）番号　第　　　　号　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　商　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第１２条第２項各号に掲げる事由が生じたので、同項の規定により関係書類を添えて届け出ます。
	新	旧	
ふりがな			
商号			
ふりがな			
代表者			
本店又は営業所の所在地（仮移転の場合は、その旨を記載すること。）	〒　　　－
	〒　　　－
	
専属する責任技術者	住所	〒　　　－
	〒　　　－	
	ふりがな			
	氏名			
代表者の住所	〒　　　－
	〒　　　－
	
電話番号	（　　　）　　　－	（　　　）　　　－	
ＦＡＸ番号	（　　　）　　　－	（　　　）　　　－	
特例指定工事店の要件（該当するものを〇で囲むこと。）	１　相当指定を受けている連携市町の区域外への営業所の移転をした。
２　相当指定の効力が失われた。		
注　１　裏面をよく読むこと。
　　　２　「連携市町」とは、次の表に掲げる市町をいうこと。
区分	市　　　町	
広島県	広島市　呉市　竹原市　三原市　三次市　庄原市　大竹市　廿日市市　安芸高田市　江田島市　安芸郡府中町　同郡海田町　同郡熊野町　同郡坂町　山県郡安芸太田町　同郡北広島町　豊田郡大崎上島町　世羅郡世羅町	
山口県	岩国市　柳井市　大島郡周防大島町　玖珂郡和木町　熊毛郡田布施町同郡平生町	
島根県	鹿足郡吉賀町	

（裏）
　次に掲げる場合に応じ、それぞれに掲げる書類を添付すること。
１　商号又は組織を変更したとき。　登記事項証明書（特例指定工事店にあっては、連携市町指定工事店証）及び指定工事店証
２　代表者に異動があったとき。　次に掲げる書類（特例指定工事店にあっては、(1)、(4)及び(5)に掲げる書類並びに連携市町指定工事店証）
(1) 誓約書（別記様式第２号）
(2) 代表者の住民票の写し
(3) 法人にあっては、当該法人の登記事項証明書
(4) 従事者届出書（別記様式第８号）
(5) 指定工事店証
３　本店又は営業所の移転（仮移転を除く。）をしたとき。　次に掲げる書類（特例指定工事店にあっては、(4)に掲げる書類及び連携市町指定工事店証）
(1) 個人にあっては、住民票の写し
(2) 法人にあっては、当該法人の登記事項証明書
(3) 営業所の平面図及び付近見取図（別記様式第４号）並びに営業所の外部及び内部の現況を示す写真
(4) 指定工事店証
４　本店又は営業所の移転（仮移転に限る。）をしたとき。　３（(2)を除く。）に掲げる書類及び本店又は営業所の建物の登記事項証明書又は賃貸借契約書の写し
５　専属する責任技術者に異動があったとき。　次に掲げる書類
(1) 誓約書（別記様式第２号）
(2) 専属責任技術者名簿届出書（別記様式第５号）
(3) 申請者と当該責任技術者との間の雇用関係を証する書類
(4) 当該責任技術者の責任技術者証（広島県下水道協会の長が交付したものに限る。）の写し
(5) 従事者届出書（別記様式第８号）
６　代表者の住所に変更があったとき。　住民票の写し
７　特例指定工事店がその要件に該当しないこととなったとき（指定の更新の申請又は異動の届出（以下「申請等」という。）の際に連携市町指定工事店証を添付したことがある者に限る。）　次に掲げる書類のうち、当該申請等において連携市町指定工事店証を添付したことにより添付を要しないこととされたもの
(1) 代表者の住民票の写し
(2) 個人にあっては、事業経歴書（別記様式第３号）
(3) 法人にあっては、当該法人の登記事項証明書及び定款の写し
(4) 営業所の平面図及び付近見取図（別記様式第４号）並びに営業所の外部及び内部の現況を示す写真
(5) 設備及び器材届出書（別記様式第６号）並びに設備及び機材の現況を示す写真