別記様式第７号（第５条、第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

指定工事店資格取得状況届出書

東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　商　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　営業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第５条第１項第８号の規定により、排水設備等工事の指定工事店資格を取得している広島県内の市町及び広島県外の連携市町について、次のとおり届け出ます。

１	　　　　　　　　　　　　　　　市・町	
２	　　　　　　　　　　　　　　市・町	
３	　　　　　　　　　　　　　　　市・町	
４	　　　　　　　　　　　　　　　市・町	
５	　　　　　　　　　　　　　　　市・町	
６	　　　　　　　　　　　　　　　市・町	
７	　　　　　　　　　　　　　　　市・町	
８	　　　　　　　　　　　　　　　市・町	
９	　　　　　　　　　　　　　　　市・町	
１０	　　　　　　　　　　　　　　　市・町	
１１	な　　し	

備考　「広島県外の連携市町」とは、山口県岩国市、山口県柳井市、山口県大島郡周防大島町、山口県玖珂郡和木町、山口県熊毛郡田布施町及び山口県平生町並びに島根県鹿足郡吉賀町をいう。