別記様式第１号（第５条、第６条関係）
（表）
公共下水道排水設備指定工事店（指定・指定更新）申請書

　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様　

　指定工事店の指定（指定の更新）を受けたいので、東広島市公共下水道排水設備指定工事店規則第５条第１項（第６条第２項）の規定により、関係書類を添えて申請します。
申請者	ふりがな		
	商号		
	ふりがな			
	代表者氏名	
電話番号（　　　）　　　－		
	ふりがな		
	代表者住所		
	ふりがな		
	指定を受けようとする営業所の所在地	〒　　　－

電話番号（　　　）　　　－
ＦＡＸ番号（　　　）　　　－	
	ふりがな		
	本店所在地	〒　　　－

電話番号（　　　）　　　－
ＦＡＸ番号（　　　）　　　－	
注　１　裏面をよく読むこと。
　　　２　指定の更新の申請は、指定期間の満了の日の１月前までに行うこと。

（裏）
１　次に掲げる書類を添えて申請すること。
(1) 誓約書（別記様式第２号）
(2) 代表者の住民票の写し
(3) 個人にあっては、事業経歴書（別記様式第３号）
(4) 法人にあっては、当該法人の登記事項証明書及び定款の写し
(5) 営業所の平面図及び付近見取図（別記様式第４号）並びに営業所の外部及び内部の現況を示す写真
(6) 専属責任技術者名簿届出書（別記様式第５号）
(7) 申請者と専属する責任技術者との間の雇用関係を証する書類
(8) 専属する責任技術者の責任技術者証（広島県下水道協会の長が交付したものに限る。）の写し
(9) 設備及び器材届出書（別記様式第６号）並びに設備及び器材の現況を示す写真
(10)　指定工事店資格取得状況届出書（別記様式第７号）
(11)　従事者届出書（別記様式第８号）
(12)　(1)から(11)までに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
２　特例指定工事店が指定の更新の申請を行う場合において、連携市町指定工事店証の写しを添付したときは、１に掲げる書類のうち(2)から(5)まで及び(9)に掲げるものの添付を要しないこと。
３　「連携市町」とは、次の表に掲げる市町をいうこと。
区分	市　　　町	
広島県	広島市　呉市　竹原市　三原市　三次市　庄原市　大竹市　廿日市市　安芸高田市　江田島市安芸郡府中町　同郡海田町　同郡熊野町　同郡坂町　山県郡安芸太田町　同郡北広島町　豊田郡大崎上島町　世羅郡世羅町	
山口県	岩国市　柳井市　大島郡周防大島町　玖珂郡和木町　熊毛郡田布施町　同郡平生町	
島根県	鹿足郡吉賀町