別記様式第４号（第14条関係）

　　設置届出書
　　年　　月　　日　
　東広島市消防局長（署長）　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　	
防火対象物	所在地	電話番号（　　）　　　―　　　　	
	名称		主要用途		
設置場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届出設備	設備の種類		
	着工(予定)年月日	　　　　　年　月　日	竣工(予定)年月日	　　　　年　月　日	
	設備の概要		
	使用する燃料・熱源・加工液	種類		使用量		
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	電話番号（　　）　　　―　　　　	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　１　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　２　「階層」欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。
　　　　３　「設備の種類」欄には、鉄鋼溶鉱炉、暖房用熱風炉、業務用房設備等その種類を記入すること。
　　　　４　「設備の概要」欄に記入できない場合は、別紙に記載して添付すること。
　　　　５　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備の場合は、「使用量」欄に１時間当たりの入力を記入すること。この場合、電気を熱源とする設備のときは、１キロワットを860キロカロリーに換算すること。
　　　　６　※印欄には、記入しないこと。
　　　　７　届出設備の設計図書を添付すること。
　　　　８　この届出書は、設備の設置工事着工の日の７日前までに２通提出すること。