別記様式第９号（第15条関係）

煙火　　　　届出書
　　年　　月　　日　
　　　　　消防署長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　	
打上げ
（仕掛け）	予定日時	　　　　年　　月　　日　　　　　時　　　　分から
　　　　年　　月　　日　　　　　時　　　　分まで	
打上げ
（仕掛け）	場所		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量		
目的		
その他必要事項		
打上げ（仕掛け）に直接従事する責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　１　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　２　「その他必要事項」欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　３　※印欄には、記入しないこと。
　　　　４　打上げ又は仕掛け場所の略図を添付すること。
　　　　５　この届出書は、煙火を打上げる日の３日前までに２通提出すること。