別記様式第６号（第１４条関係）
表示制度対象外施設申請書
　　　　年　　月　　日　

　東広島市消防局長（消防署長）　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、表示制度対象外施設通知書の交付を受けたいので、申請します。
	
防火対象物	所 在 地		
	名    称		
	用    途		※令別表第１（　　　　）項	
	収容人員		管理権原	□単一権原　　□複数権原	
	構造・規模	      　　　造　　　地上          階　　　地下　　　　階	
		床面積              　㎡      延べ面積                  ㎡	
添付書類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書の写し
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書の写し
□　消防用設備等点検結果報告書の写し
□　定期調査報告書の写し
□　製造所等定期点検記録の写し
□　点検報告の不備事項の改修状況、自主点検記録その他消防局長が必要と認める書類	
特記事項		
※受付欄	※経過欄	※備考	
			
備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４とする。
２　※印の欄は、記載しないこと。
３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。