別記様式第４号（第８条関係）
表示マーク受領書
　　　　年　　月　　日　

　東広島市消防局長（消防署長）　様

受領者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　表示マーク（□金・□銀）を受領しましたので、今後、次の事項を遵守します。	
防火対象物	所 在 地		
	名    称		
	用　　途		※令別表第１（　）項	
表示マーク交付年月日	　　年　　月　　日	交付番号		
＜表示マークの交付に伴う遵守事項＞
１　表示マークは見やすい場所に掲出するものとし、可能な場合はホームページ等に掲載すること。
　　なお、ホームページ等への掲載に際しては、消防局長（消防署長）から交付された表示マークの電磁的記録を改変することなく使用すること。
２　表示マークは貸与するものであり、破損等のないよう取扱いに注意すること。
３　表示の有効期間内であっても、次のいずれかに該当すると消防局長（消防署長）が認める場合は、表示マークを返還するものとし、また、ホームページ等において表示マークに係る電磁的記録を使用している場合は、その使用をとりやめること。
(1) 表示マークの交付を受けている施設において火災が発生した場合において、出火の原因又は出火後の対応について、当該施設の関係者の責めに帰すべき事由があるとき。
(2) 防火対象物において表示基準に適合しない状態となった場合において、その是正措置が講じられないとき。
(3) 表示マークの交付の対象施設に該当しなくなったとき。
(4) ホームページ等における表示マークの使用に際して消防局長（消防署長）から交付されたその電磁的記録を他の用途に使用したとき。
(5) 偽りその他不正の手段により表示マークの交付を受けたとき。
(6) (1)から(5)までに掲げるもののほか、表示マークの返還を求めるに足りる相当の理由があるとき。	
備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４とする。
２　※印の欄は、記載しないこと。
３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。