別記様式第２号（第９条関係）

喫煙等承認申請書
　　年　　月　　日　　
　　　東広島市消防局長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　）　　　―　　　　　　
　　東広島市火災予防条例第35条第１項ただし書の規定による承認を受けたいので、次のとおり申請します。
承認を受けようとする場所	所在地	電話番号　　　―　　　　	
	名称		
	用途・場所		
承認を受けようとする行為	内容		
	期間		
	理由		
消火設備及び火災予防上の措置		
防火管理者・火元責任者		
※　承認条件		
※　受付欄	※　経過欄	※　承認欄	
			
　備考　１　申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　２　承認を受けようとする場所の詳細図及び付近の略図を添付すること。
　　　　３　※印欄には、記入しないこと。
　　　　４　この申請書は、承認を受けようとする行為を行う日の３日前までに２通提出すること。