別記様式第６号（第14条関係）

ネオン管灯設備設置届出書
　　年　　月　　日　
　東広島市消防局長（署長）　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　	
防火対象物	所在地	電話番号（　　）　　　―　　　　	
	名称		用途		
届出設備	設備容量		
	着工(予定)年月日	　　　　年　月　日	竣工(予定)年月日	　　　　年　月　日	
	設備の概要		
工事施工者	住所	電話番号（　　）　　　―　　　　	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　１　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　２　「設備の概要」欄に記入できない場合は、別紙に記載し添付すること。
　　　　３　※印欄には、記入しないこと。
　　　　４　届出設備の設計図書を添付すること。
　　　　５　この届出書は、ネオン管灯を取り付ける日の７日前までに２通提出すること。