別記様式第５号（第14条関係）
急速充電設備

設置届出書

燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備
　　年　　月　　日　
　東広島市消防局長（署長）　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　	
防火対象物	所在地	電話番号（　　）　　　―　　　　	
	名称		用途		
設置場所	構造		場所	屋内（　階）・屋外	床面積	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	Ｖ	全出力又は蓄電池容量	ｋＷ
ｋＷｈ	
	着工(予定)年月日	　　　　年　月　日	竣工(予定)年月日	　　　　年　月　日	
	設備の概要	種別	　キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	電話番号（　　）　　　―　　　　	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　１　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　２　変電設備を設置する場合は、「電圧」欄に一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　　３　「全出力又は蓄電池容量」欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備の場合は全出力を、蓄電池設備の場合は蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　　　４　「設備の概要」欄に記入できない場合は、別紙に記載して添付すること。
　　　　５　※印欄には、記入しないこと。
　　　　６　届出設備の設計図書を添付すること。
　　　　７　この届出書は、設備の設置工事着工の日の７日前までに２通提出すること。