別記様式第１２号の２（第１５条関係）

露店等の開設届出書
　　　　　　年　　月　　日
　消防署長　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　　　－　　　　　　　
	
開設期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	営業時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
開設場所		
催しの名称		
開設店数		消火器の
設置本数		
現場責任者氏名	（電話　　　　　　　　）　	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　３　露店等の開設場所及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。