別記様式第13号（第16条関係）

指定道等届出書（新規・変更）
　　　　年　　月　　日　
　東広島市消防局長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　１　※印欄には、記入しないこと。
　　　　２　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。
　　　　３　この届出書は、敷設及び重要な変更を行う日の７日前までに２通提出すること。