別記様式第７号（第14条関係）

水素ガスを充填する気球の設置届出書
　年　　月　　日　
　東広島市消防局長（署長）　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　	
設置請負者	住所		
	氏名		
監視人氏名	他　　　　　　名	
設置期間	掲揚	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	けい留	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
設置目的		
設置場所	地名・地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充塡又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方法	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		
支持方法	掲揚		
	けい留		
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　１　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　２　※印欄には、記入しないこと。
　　　　３　設置場所の付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。
　　　　４　この届出書は、気球を設置する日の３日前までに２通提出すること。