別記様式第18号（第21条関係）

消防用設備等計画書
　　　　　　年　　月　　日　　
　　　東広島市消防局長（署長）　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　）　　　―　　　　　　
代理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　）　　　―　　　　　　
所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　号
　　　　市　　　　　　　町　　　丁目　　　　番地	
名称		主用途	政令区分	
区分	建築面積	延べ面積	階数	敷地面積	工事種別	
申請	㎡	㎡	Ｂ	㎡		
既存	㎡	㎡	Ｂ	構造	収容人員	
計	㎡	㎡			　　　　　　名
（　　　）世帯	
　消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要
消火設備	警報設備	避難設備	その他	特殊消防用設備等	
					
　棟別の概要
棟	建築面積	延べ面積	階数	用途	消防用設備等又は特殊消防用設備等	
	㎡	㎡	Ｂ			
	㎡	㎡	Ｂ			
	㎡	㎡	Ｂ			
	
※　受付欄	※　経過及び備考欄	
		
　備考　１　別紙防火対象物製造所等の概要表及び次の図書を添付すること。　　　　　　　　　　審査済欄
　　　　　(１)　付近見取図、配置図及び面積計算書　　(２)　各階平面図
　　　　　(３)　立面図、断面図及び図　　　　　 (４)　はり及び天井伏図
　　　　　(５)　建具配置図及び建具表　　　　　　　　(６)　室内仕上表
　　　　　(７)　空調及び衛生設備図　　　　　　　　　(８)　消防用設備等の計画図
　　　　２　※印欄には、記入しないこと。
　　　　３　この計画書は、２通提出すること。

　別紙
　　の概要表
建築物の概要	
名称		所在地		
用途		階数(階層)	地上　　階　地下　　階　塔屋　　階	
主要構造部	耐火構造・準耐火構造・その他（　　　　）	延べ面積	㎡	
階別	床面積
（㎡）	用途又は室名	構造	内装仕上げ	特記事項	
				天井	壁		

							

							

							

							
							
その他		
　備考　消防用設備等の設置に係る階について、各階ごとに記入すること。