別記様式第19号（第22条関係）

消防用設備等免除申請書
　　　年　　月　　日　　
　　　東広島市消防局長（署長）　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　）　　　―　　　　　　
　　消防法施行令第32条（火災予防条例第41条の６・第55条・第66条）の規定による特例の適用を受けたいので次のとおり申請します。
所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　号
　　　　市　　　　　町　　　丁目　　　番地	
名称		用途	政令区分	
区分	建築面積	延べ面積	階数	敷地面積	工事種別	
申請	㎡	㎡		㎡		
既存	㎡	㎡		構造	収容人員
　　　　　名
（　　）世帯	
計	㎡	㎡				
免除申請消防用設備等の種類
　　消火設備
　　警報設備
　　避難設備
　　その他	
種類　□　(１)　自動火災報知設備
　　　　　　　　　押入れ、物置又はパイプシャフト等が、１㎡未満で寝具類以外の物品を収容する部分の感知器
　　　　□　(２)　その他	
※受付欄	※　経過欄	
		
　備考　１　次の図書を添付すること。
　　　　　(１)　付近見取図、配置図及び面積計算書　　(２)　各階平面図　　(３)　立面図、断面図及び図
　　　　　(４)　はり及び天井伏図　　(５)　建具配置図及び建具表　　(６)　室内仕上表　　(７)　空調及び衛生設備図　　(８)　その他必要な書類
　　　　２　種類の欄は、該当する項目にチェックしてください。
　　　　３　※印欄には、記入しないこと。
　　　　４　この申請書は、２通提出すること。