別記様式第３号（第８条関係）

東広島市教育委員会後援名義使用実績報告書

　　　　年　　月　　日
東広島市教育委員会　様
			　【申請者】
住所
（団体所在地）	〒
	
申請団体名		　	
代表者職・氏名		

　　　　年　　月　　日付け東広教　　第　　号で東広島市教育委員会の後援名義使用の承認を受けたこのことについて、次のとおり事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。
事業名（行事名）		
開催日時	　　　　年　　月　　日（　）　　：　　～　　：　　から
　　　　年　　月　　日（　）　　：　　～　　：　　まで（　　日間）	
開催
場所	施設名		
	所在地		
主催・共催団体名		
他の後援団体		
実施内容		
参加人数		
入場料	　□無料　□有料（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
問い
合わせ	担当者氏名		
	電話番号		（平日の日中に連絡が取れるもの）	
	ＦＡＸ		
	メールアドレス		
【添付書類】□(1)収支報告書、□(2)後援名義使用が確認できる成果物、□(3)記録写真等