別記様式第１号（第５条関係）

東広島市教育委員会後援名義使用申請書
　　　　年　　月　　日　
東広島市教育委員会　様
			　【申請者】
住所
（団体所在地）	〒
	
申請団体名		　	
代表者職・氏名		

次の事業について、東広島市教育委員会の後援名義の使用について承認を受けたいので、関係書類を添えて提出します。
なお、申請に当たり、主催者及び事業内容は、東広島市教育委員会後援取扱要綱第４条第１項に該当し、かつ、第２項各号のいずれにも該当しないことを誓約します。
また、申請が承諾されました場合は、遵守事項を守ることを誓約し、この誓約に違反したと東広島市教育委員会が判断する場合には、後援名義使用等の取消し措置を受けても異存はありません。
事業名（行事名）		
開催日時	　　　　年　　月　　日（　）　　：　　～　　：　　から
　　　　年　　月　　日（　）　　：　　～　　：　　まで（　　日間）	
開催
場所	施設名		
	所在地		
主催・共催団体名		
他の後援予定団体		
事業目的		
事業概要		
対象（予定人数）		
入場料	　□無料　□有料（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
前回後援の有無	　□有（　　　　年　　月　　日、東広教　　　第　　号）　□無	
問い
合わせ	担当者氏名		
	電話番号		（平日の日中に連絡が取れるもの）	
	ＦＡＸ		
	メールアドレス		
【添付書類】□(1)収支計画書、□(2)団体規約、□(3)役員名簿、□(4)実施要領、□(5)返信用封筒