介護保険要介護認定等申請書

更新日:2019年05月01日

要介護認定を受けるための届け出

受付窓口

介護保険課(本館2階)、各支所・出張所

受付時間

8時30分~17時15分
(土曜日、日曜日、祝日、12月29日~1月3日は休み)

持参物

  • 要介護認定等申請書
  • 介護保険被保険者証
  • 印鑑
  • 医療保険被保険者証(40歳~64歳の方のみ)

個人番号を記入した申請書を提出する際には、上記のものに加え、番号確認及び身元確認のできる書類等の提示が必要になります。原則として個人番号を記入して頂くこととしていますが、記入が困難な場合は、個人番号を記入しなくても従来どおり申請を受け付けます。

1 本人・同居の家族が申請書を持参する場合

  • 番号確認書類
    本人の個人番号カード、通知カード、番号記載のある住民票等のいずれか1つ
  • 身元確認書類
    a 1点で身元確認ができる書類の例(顔写真がついている公的書類等)
    個人番号カード、運転免許証のいずれか1つ
    b 2点以上で身元確認ができる書類の例(顔写真がついていない公的書類等)
    介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、医療保険被保険者証等のいずれか2つ以上

2 代理人(別居の家族、居宅介護支援事業所等)が申請書を持参する場合

  • 本人の番号確認書類
    本人の個人番号カード、通知カード、番号記載のある住民票等のいずれか1つ(写しでも可)
  • 代理人の身元確認書類
    a 1点で身元確認ができる書類の例(顔写真がついている公的書類等)
    代理人の個人番号カード、運転免許証、介護支援専門員証等のいずれか1つ
    b 2点以上で身元確認ができる書類の例(顔写真がついていない公的書類等)
    代理人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、医療保険被保険者証等のいずれか2つ以上
  • 代理権の確認書類
    委任状(必要な方は下の様式をご利用ください。)等
    ただし、委任状作成が困難な場合は、本人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証等を持参してください。

3 郵送で申請する場合

 郵送で申請する場合も、本市窓口で申請手続きを行うときと同様の書類が必要となります。それぞれの立場に応じた確認書類の写しを申請書に同封して郵送してください。

この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課 
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話:082-420-0937
ファックス:082-422-6851
メールでのお問い合わせ
このページが参考になったかをお聞かせください。
質問1
このページの内容は分かりやすかったですか?
質問2
このページは見つけやすかったですか?
質問3
このページには、どのようにしてたどり着きましたか?


質問4
質問1及び2で、選択肢の「3.」を選択した方は、理由をお聞かせください。
【自由記述】
この欄に入力された内容について、回答はいたしませんのでご了承ください。
また、暗号化に対応していないため個人情報等は入力しないでください。
市役所へのお問い合わせは、各ページの「この記事に関するお問い合わせ先」へお願いします。