要介護認定情報提供申請書／東広島市ホームページ

要介護認定情報の提供の届出

介護サービス計画の作成等を目的に、認定調査票や主治医意見書等の写しを求める際は、以下の手続きを取ってください。

介護保険課（本館2階）、各支所

8時30分～17時15分
（土曜日、日曜日、祝日、12月29日～1月3日は休み）

・要介護認定情報提供申請書

・窓口に来た人または郵送で申請した人の本人確認書類

（運転免許証、介護支援専門員証、職員証等）

・入所契約書、入所仮契約書、入所申込書（情報提供の対象施設が申請する場合）

・切手を貼付した返信用封筒（郵送で申請する場合）

※令和6年10月から郵便料金が改定されました。切手の金額に不足がないよう貼付してください。

健康福祉部　介護保険課　
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号本館2階
電話：082-420-0937
ファックス：082-422-6851