要介護認定情報提供申請書

更新日:2021年04月01日

要介護認定情報の提供の届出

この申請書は、指定居宅介護支援事業所や介護保険施設等のケアマネジャー等がサービス計画を作成する際、認定調査票等の情報を参考にするために資料の提供を求めるものです。(被保険者本人や家族が申請できるのは、サービス計画を自己作成している場合に限ります。)

受付窓口

介護保険課(本館2階)、各支所

受付時間

8時30分~17時15分
(土曜日、日曜日、祝日、12月29日~1月3日は休み)

必要書類

・要介護認定情報提供申請書

・切手を貼付した返信用封筒(郵送で請求する場合)

・契約書等の写し(居宅サービス計画作成依頼届出書や施設入所連絡票の提出がない場合)

 

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課 
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話:082-420-0937
ファックス:082-422-6851
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