介護保険要介護認定等変更申請書／東広島市ホームページ

要介護認定区分を変更する届け出

令和6年12月2日以降、現行の健康保険証の発行が終了し、マイナ保険証を基本とする仕組みに移行したことに伴い、第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）の医療保険の資格確認方法を変更しました。

また、同日付け厚生労働省老健局長からの通知に基づき、介護保険の要介護認定等に係る様式が一部変更となりました。

改正内容：医療保険情報記載欄の「被保険者証」という文言について「被保険者記号・番号」と変更しました。

介護保険課（本館2階）、各支所・出張所

8時30分～17時15分
（土曜日、日曜日、祝日、12月29日〜1月3日は休み）

【マイナ保険証を保有している場合】

（1）スマートフォン等でマイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報画面」又はマイナポータルにアクセスして医療保険の被保険者資格情報が表示された画面の提示。 ※ マイナポータルへのログインには、マイナ保険証と数字4桁の暗証番号の入力が必要です。

（2）医療保険者が交付する「資格情報のお知らせ」又は「資格確認書」の写し

（3）健康保険証(又はその写し)

【マイナ保険証を保有していない場合】

（1）医療保険者が交付する「資格確認書」の写し

（2）健康保険証(又はその写し)

個人番号を記入した申請書を提出する際には、上記のものに加え、番号確認及び身元確認のできる書類等の提示が必要になります。原則として個人番号を記入して頂くこととしていますが、記入が困難な場合は、個人番号を記入しなくても従来どおり申請を受け付けます。

番号確認書類本人の個人番号カード、通知カード、番号記載のある住民票等のいずれか1つ
身元確認書類
a 1点で身元確認ができる書類の例（顔写真がついている公的書類等）
個人番号カード、運転免許証のいずれか1つ
b 2点以上で身元確認ができる書類の例（顔写真がついていない公的書類等）
介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、医療保険被保険者証等のいずれか2つ以上

本人の番号確認書類本人の個人番号カード、通知カード、番号記載のある住民票等のいずれか1つ（写しでも可）
代理人の身元確認書類
a 1点で身元確認ができる書類の例（顔写真がついている公的書類等）
代理人の個人番号カード、運転免許証、介護支援専門員証等のいずれか1つ
b 2点以上で身元確認ができる書類の例（顔写真がついていない公的書類等）
代理人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、医療保険被保険者証等のいずれか2つ以上
代理権の確認書類委任状（必要な方は下の様式をご利用ください。）等
ただし、委任状作成が困難な場合は、本人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証等を持参してください。

郵送で申請する場合も、本市窓口で申請手続きを行うときと同様の書類が必要となります。それぞれの立場に応じた確認書類の写しを申請書に同封して郵送してください。