東広島市市税口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ダウンロード）
口座振替の新規、変更、廃止の申し込みについて、こちらから様式をダウンロードできます。
事前に約定をお読みになり、その内容に同意の上、必要事項を記入・押印し、東広島市収納課まで郵送してください。
東広島市市税口座振替依頼書・自動振込利用申込書 約定 (PDFファイル: 79.6KB)
※ゆうちょ銀行とゆうちょ銀行以外の金融機関で様式が異なりますのでご注意ください。
ゆうちょ銀行（郵便局）以外の金融機関に申し込む場合
Excel版とPDF版のどちらでもご利用いただけます。
※こちらの様式は、金融機関の窓口では受付できません。
必要事項を記入・押印し、東広島市収納課まで郵送してください。
Excel版
市税口座振替依頼書(ゆうちょ銀行以外) (Excelファイル: 146.6KB)
Excel版入力例(ゆうちょ銀行以外) (PDFファイル: 148.8KB)
入力用シート（金融機関提出用）の太枠内（黄色いセル）に入力してください。
入力用シート（金融機関提出用）・東広島市保管用・お客様控の3枚をA4サイズの白紙に印刷してください。
6ヶ所の押印欄がありますので、押印してください。
金融機関提出用と東広島市保管用の2枚を東広島市収納課へ郵送してください。
お客様控はお手元で保管してください。
PDF版
市税口座振替依頼書(ゆうちょ銀行以外) (PDFファイル: 249.1KB)
記入例(ゆうちょ銀行以外) (PDFファイル: 152.5KB)
A4サイズの白紙に印刷してください。
3枚の用紙に黒のボールペン等で必要事項を記入してください。
6ヶ所の押印欄がありますので、押印してください。
金融機関提出用と東広島市保管用の2枚を東広島市収納課へ郵送してください。
お客様控はお手元で保管してください。
ゆうちょ銀行（郵便局）に申し込む場合
PDF版のみご利用いただけます。
※こちらの様式は、ゆうちょ銀行（郵便局）の窓口では受付できません。
必要事項を記入・押印し、東広島市収納課まで郵送してください。
PDF版
市税自動払込利用申込書(ゆうちょ銀行専用) (PDFファイル: 244.4KB)
記入例(ゆうちょ銀行専用) (PDFファイル: 147.5KB)
こちらの様式を印刷する用紙は、次の規格としてください。
大きさ：日本工業規格A4（拡大・縮小印刷をしていないこと）
紙色：表裏とも白色（印字が黒色であること）
紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可）
黒のボールペン等で手書きしてください。（パソコン等による印字は不可）
通常貯金の利用時にお届けの印章を押印してください。
自動払込利用申込書用紙の記載内容が改ざんされているものについては受付できません。
郵送先
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号
東広島市役所 財務部収納課 宛
この記事に関するお問い合わせ先
財務部 収納課
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館5階
電話：082-420-0912
ファックス：082-423-4968
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更新日：2024年11月28日