元気輝きポイント制度関係様式
元気輝きポイント制度に関係する様式を掲載しています。
【1】団体登録申請時等にご活用ください。
1団体登録申請書兼同意書（様式第1号・第2号）(Wordファイル:30.5KB)
【記入例】団体登録申請書兼同意書（様式第1号・第2号）(PDFファイル:337.8KB)
2活動計画書（様式第3号）(Wordファイル:23.5KB)
【記入例】活動計画書（様式第3号）(PDFファイル:205.5KB)
3支援者名簿（様式第4号）※高齢者を対象とした支援活動等のみ※(Wordファイル:23.3KB)
【記入例】支援者名簿（様式第4号）※高齢者への支援活動等のみ※(PDFファイル:127.7KB)(PDFファイル:209.9KB)
【2】報告時にご使用ください。
1実績報告書（様式第7号）(Wordファイル:22.7KB)
【記入例】実施報告書（様式第7号）(PDFファイル:147.2KB)(PDFファイル:78.5KB)
【3】団体活動に変更がある場合にご使用ください。（日時、会場の変更、ポイント管理責任者の変更等）
1 団体登録変更申請書（様式第10号）(Wordファイル:25.9KB)
【記入例】団体登録変更申請書（様式第10号）(PDFファイル:142.4KB)
【4】団体登録を抹消（休止等）する場合にご使用ください。
1 団体登録抹消申請書（様式第11号）(Wordファイル:27.5KB)
【記入例】団体登録抹消申請書（様式第11号）(PDFファイル:118.2KB)
【5】手帳交付申請時にご使用ください。
1 ポイント手帳交付申請書（様式第13号）（個人）(Wordファイル:26KB)
2 ポイント手帳交付申請書（団体）（様式第14号・第15号）(Wordファイル:33.4KB)
【6】手帳の再発行の際にご使用ください。
1 ポイント手帳再発行申請書（様式第16号）(Wordファイル:27.6KB)
【7】次年度の元気輝きポイント制度活動継続の手続きの際にご使用ください。
※次年度から変更がある項目の、登録内容、変更登録内容の欄に記入してください。
1 活動継続届出書（様式第17号）(Wordファイル:36.6KB)
【記入例】活動継続届出書（様式第17号）(PDFファイル:285.1KB)
【8】スタンプを紛失、破損するなどして、スタンプの再交付を希望する時にご使用ください。
1スタンプ再交付申請書（様式第9号）(Wordファイル:25.2KB)
【記入例】スタンプ再交付申請書（様式第9号）(PDFファイル:108.8KB)
【9】スタンプの追加交付を希望する場合にご使用ください。
※追加交付には条件があります。事前に地域包括ケア推進課にご確認ください。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 地域包括ケア推進課
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話：082-420-0984
ファックス：082-426-3117
更新日：2024年10月01日