介護保険要介護認定等変更申請書

介護保険課（本館2階）、各支所・出張所

8時30分～17時15分
（土曜日、日曜日、祝日、12月29日〜1月3日は休み）

• 要介護認定等変更申請書
• 介護保険被保険者証
• 医療保険被保険者証（40歳～64歳の方のみ）

個人番号を記入した申請書を提出する際には、上記のものに加え、番号確認及び身元確認のできる書類等の提示が必要になります。原則として個人番号を記入して頂くこととしていますが、記入が困難な場合は、個人番号を記入しなくても従来どおり申請を受け付けます。

• 番号確認書類 本人の個人番号カード、通知カード、番号記載のある住民票等のいずれか1つ
• 身元確認書類
  a 1点で身元確認ができる書類の例（顔写真がついている公的書類等）
  個人番号カード、運転免許証のいずれか1つ
  b 2点以上で身元確認ができる書類の例（顔写真がついていない公的書類等）
  介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、医療保険被保険者証等のいずれか2つ以上

• 本人の番号確認書類 本人の個人番号カード、通知カード、番号記載のある住民票等のいずれか1つ（写しでも可）
• 代理人の身元確認書類
  a 1点で身元確認ができる書類の例（顔写真がついている公的書類等）
  代理人の個人番号カード、運転免許証、介護支援専門員証等のいずれか1つ
  b 2点以上で身元確認ができる書類の例（顔写真がついていない公的書類等）
  代理人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、医療保険被保険者証等のいずれか2つ以上
• 代理権の確認書類 委任状（必要な方は下の様式をご利用ください。）等
  ただし、委任状作成が困難な場合は、本人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証等を持参してください。

 郵送で申請する場合も、本市窓口で申請手続きを行うときと同様の書類が必要となります。それぞれの立場に応じた確認書類の写しを申請書に同封して郵送してください。