介護保険負担限度額認定申請書

介護施設等の食費・居住費の軽減の届出

介護保険負担限度額認定証

施設利用において、所得の低い方の利用が困難とならないように、居住費と食費の負担が軽減されます

利用者負担第1段階～第3段階までに該当する方は、事前に申請をして「介護保険負担限度額認定証」の交付を受け、施設の窓口に提出することで、負担が軽減されます。介護保険課・支所・出張所で申請の手続きをしてください。

※令和3年8月からの変更について
令和3年8月から、在宅で暮らす方との食費・居住費に係る公平性や負担能力に応じた負担を図る観点から、認定要件と食費の負担額の見直しが行われました。

【令和3年7月まで】
利用者負担段階
段階	対象	預貯金等の資産要件
第1段階	生活保護受給者、または、本人及び世帯全員（世帯分離している配偶者を含む）が市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者	単身1,000万円以下夫婦2,000万円以下
第2段階	本人及び世帯全員（世帯分離している配偶者を含む）が市町村民税非課税であって、課税・非課税年金収入額とその他の合計所得金額の合計額が80万円以下の方
第3段階	本人及び世帯全員（世帯分離している配偶者を含む）が市町村民税非課税であって、課税・非課税年金収入額とその他の合計所得金額の合計額が80万円超の方
第4段階	上記以外の方（認定なし）

【和3年8月から】
利用者負担段階
段階	対象者	預貯金等の資産要件
第1段階	生活保護受給者、または、本人及び世帯全員（世帯分離している配偶者を含む）が市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者	単身1,000万円以下夫婦2,000万円以下
第2段階	本人及び世帯全員（世帯分離している配偶者を含む）が市町村民税非課税であって、課税・非課税年金収入額とその他の合計所得金額の合計額が80万円以下の方	単身650万円以下夫婦1,650万円以下
第3段階1	本人及び世帯全員（世帯分離している配偶者を含む）が市町村民税非課税であって、課税・非課税年金収入額とその他の合計所得金額の合計額が80万円超120万円以下の方	単身550万円以下夫婦1,550万円以下
第3段階2	本人及び世帯全員（世帯分離している配偶者を含む）が市町村民税非課税であって、課税・非課税年金収入額とその他の合計所得金額の合計額が120万円超の方	単身500万円以下夫婦1,500万円以下
第4段階	上記以外の方（認定なし）

【令和3年7月まで】
負担限度額（一日あたり）
	多床室 1．特養等	多床室 2．老健等	従来型個室 1．特養等	従来型個室 2．老健等	ユニット型個室的多床室	ユニット型個室	食費
第1段階	0円	0円	320円	490円	490円	820円	300円
第2段階	370円	370円	420円	490円	490円	820円	390円
第3段階	370円	370円	820円	1,310円	1,310円	1,310円	650円
第4段階	855円	377円	1,171円	1,668円	1,668円	2,006円	1,392円

1．は特別養護老人ホーム等の場合。2．は老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院の場合。
第4段階の入所者の「居住費」と「食費」は、利用者と施設の契約のため、標準的な負担額を示しています。

【令和3年8月から】
負担限度額（一日あたり）
	多床室 1．特養等	多床室 2．老健等	従来型個室 1．特養等	従来型個室 2．老健等	ユニット型個室的多床室	ユニット型個室	食費（施設サービス）	食費（短期入所サービス）
第1段階	0円	0円	320円	490円	490円	820円	300円	300円
第2段階	370円	370円	420円	490円	490円	820円	390円	600円
第3段階1	370円	370円	820円	1,310円	1,310円	1,310円	650円	1,000円
第3段階2	370円	370円	820円	1,310円	1,310円	1,310円	1,360円	1,300円
第4段階	855円	377円	1,171円	1,668円	1,668円	2,006円	1,445円	1,445円

1．は特別養護老人ホーム等の場合。2．は老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院の場合。
第4段階の入所者の「居住費」と「食費」は、利用者と施設の契約のため、標準的な負担額を示しています。
第2号被保険者（40～64歳）の預貯金等の資産要件は、段階にかかわらず単身1,000万円（夫婦2,000万円）以下となります。

対象となるサービス

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
介護医療院
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（小規模特養）
短期入所生活介護（ショートステイ）
短期入所療養介護

対象とならないサービス

通所系サービス、グループホーム、小規模多機能型居宅介護、特定施設入居者生活介護における居住費及び食費は対象にはなりません。また、グループホーム及び小規模多機能型居宅介護の短期利用も対象になりません。

軽減の対象となる人

以下の要件に当てはまる方

軽減の対象となる人
所得要件	市町村民税非課税世帯別世帯の配偶者も市町村民税非課税夫婦のうち、一人だけ施設に入所している場合など、別世帯になっている配偶者の所得も勘案し、配偶者が課税されている場合は、認定が出ません。
資産要件	預貯金等が一定額以下【令和3年7月まで】単身1,000万円以下、夫婦2,000万円以下【令和3年8月から】第1段階：単身1,000万円以下、夫婦2,000万円以下第2段階：単身650万円以下、夫婦1,650万円以下第3段階1 ：単身550万円以下、夫婦1,550万円以下第3段階2 ：単身500万円以下、夫婦1,500万円以下申請の際、申請日の直近2か月前までの通帳等の写しの添付が必要です。申請日に通帳記入して持参してください。不正受給に対して、給付額の返還に加え最大2倍の加算金が課される場合があります。

資産の範囲について 資産性があり、換金性が高く、価格評価が容易なもの

資産の範囲について
預貯金等に含まれるもの	確認方法
預貯金（普通・定期）	通帳の写し
有価証券（株式・国債・地方債・社債など）	証券会社や銀行の口座残高の写し、取引残高報告書
金・銀（積立購入を含む）など	購入先の口座残高の写し
投資信託	銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し
タンス預金（現金）	自己申告

預貯金等に含まれない物：生命保険、自動車、時価評価額の把握が難しい貴金属（腕時計、宝石等）、骨とう品等
負債（住宅ローン、借入金等）は預貯金等から差し引いて計算します。

申請について

年度での切り替えについて、7月1日現在で介護保険負担限度額認定証をお持ちの方には7月中に申請書をお送りします。裏面に同意欄があります。

本人署名が困難で代筆の場合は、申請者欄に記入の上、同意欄余白に「代筆」と「氏名」を記入してください。
成年後見人が申請する場合は登記事項証明書の写しの添付が必要です。

家庭裁判所の審判書の写しでも構いませんが、この場合は確定証明書も添付してください。

介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 45.3KB)

介護保険負担限度額認定の申請手続きについて (PDFファイル: 2.2MB)

受付窓口

介護保険課（本館2階）
支所・出張所

受付時間

8時30分～17時15分
（土曜日・日曜日・祝日、12月29日～1月3日は休み）

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部　介護保険課　
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号本館2階
電話：082-420-0937
ファックス：082-422-6851

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