介護保険委任状

更新日:2021年04月01日

 

委任状

介護保険の被保険者以外が各種申請等を行う場合は提出してください。

申請・介護保険料等還付金受領の委任状

介護保険課委任状(PDFファイル:74.5KB)

介護給付費の代理受領の委任状

介護保険福祉用具購入費、住宅改修費、高額介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス費、高額医療合算介護(予防)サービス費の申請において、被保険者名と振込名義人が違う場合は委任状が必要です。

介護保険委任状(介護給付費代金受領)(PDFファイル:73.2KB)

この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課 
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話:082-420-0937
ファックス:082-422-6851
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