公共下水道に関する申請様式の一覧

更新日:2019年05月16日

申請・届出の様式一覧

1.公共下水道接続関連
概要 申請・届出 様式
排水設備の申請

排水設備計画(変更)確認申請書 及び 排水設備計画確認書

公共下水道への接続のために、排水設備の設置工事を行う際に、市に申請していただく様式です。

様式(PDF:64KB)

様式(PDF:56.2KB)

 

排水設備等計画軽微変更届出書

公共下水道への接続のための、排水設備の設置工事の内容が変更になった場合に、市に届出をしていただく様式です。

様式(PDF:55.6KB)
 

排水設備等完工届 及び 排水設備等検査済書

排水設備の設置工事完了後に、市に提出していただく様式です。

様式(PDF:63.6KB)

様式(PDF:53.1KB)

公共ます

公共(汚水・雨水)ます設置申請書 及び 承諾書

公共ますの設置を希望される方が、ますを設置する位置を示した申請書と、設置することに対する承諾書を、市に申請していただく様式です。

様式(PDF:74.6KB)

様式(PDF:38.8KB)

公共下水道開始等

公共下水道使用(開始・休止・廃止・変更)届出書

公共下水道の使用(開始・休止・廃止・変更)の際に、市に届出をしていただく様式です。

様式(PDF:98.1KB)
公共下水道使用料

公共下水道使用料減免申請書

生活保護を受けている下水道使用者が、下水道使用料(基本使用料相当分)の減免を、市に申請していただく様式です。

様式(PDF:50.6KB)
物件設置

公共下水道物件設置(変更)許可申請書 及び 寄附申込書

東広島市公共下水道条例第24条に基づいて、公共下水道に物件を(設置・変更)する際に、市に申請していただく様式です。

様式(PDF:52KB)

様式(PDF:41.6KB)

 

公共下水道物件設置完工届 及び 引渡書

物件設置の許可に基づいて、工事が完了した後に、市に提出していただく完工届と引渡書の様式です。

様式(PDF:53KB)

様式(PDF:39.6KB)

水洗便所改造資金借入

水洗便所改造資金借入申請書

水洗便所改造資金の借入を、市に申請していただく様式です。

様式(PDF:68.6KB)
 

水洗便所改造資金借用証書

工事を完了して、市の所定の検査に合格した後、借受人及び連帯保証人の印鑑登録証明書を添えて、市に提出していただく借用証書の様式です。

(本証書は表裏両面印刷をお願いいたします)

様式(PDF:70.2KB)
 

水洗便所改造資金貸付条件変更申請書

借受人が災害等やむを得ない理由で、貸付条件の変更を受けようとするとする際に、市に申請していただく様式です。

様式(PDF:44.6KB)
 

水洗便所改造資金借受人住所変更届

借受人又は連帯保証人の住所等が変更になった場合に、市に提出していただく様式です。

様式(PDF:36.3KB)
2.下水道工事関連
概要 申請・届出 様式
指定工事店

下水道排水設備指定工事店指定申請書

市の指定工事店の指定を受けるために、市に申請していただく様式です。

様式(PDF:72.8KB)
 

指定工事店異動届

指定工事店の商号、代表者、所在、責任技術者に雇用、解除があった場合等に、市に提出していただく様式です。

様式(PDF:77.5KB)
 

従事者届出書

従事者に変更があったときに、市に提出していただく様式です。
変更する従事者が代表者、責任技術者の場合は上記「指定工事店異動届」を参照に手続きをしてください。

様式(PDF:44.1KB)
 

指定工事店辞退届

市の指定工事店の指定を辞退するために、市に提出していただく様式です。

様式(PDF:45.4KB)
私道への下水道管敷設

公共下水道管敷設願出書

私道へ公共下水道管の敷設を希望する方々の代表者が、敷設願いを市に提出していただくための様式です。

(本証書は表裏両面印刷をお願いいたします)

様式(PDF:50.8KB)
 

公共下水道管敷設承諾書

公共下水道敷設願いに添付して、提出していただく書類の様式です。

様式(PDF:34.9KB)
 

地上権設定契約書

公共下水道敷設願いに添付して、提出していただく書類の様式です。

様式(PDF:44.7KB)
 

登記嘱託承諾書

公共下水道敷設願いに添付して、提出していただく書類の様式です。

様式(PDF:40.1KB)
 

私道の位置図及び土地所有者区画図

公共下水道敷設願いに添付して、提出していただく書類の様式です。

様式(PDF:28.8KB)
 

私道の平面図

公共下水道敷設願いに添付して、提出していただく書類の様式です。

様式(PDF:31.2KB)
占用

公共下水道敷地等占用(変更)許可申請書

物件設置等により、継続して公共下水道の敷地又は排水施設を占用しようとする場合に、申請していただく許可申請書の様式です。

様式(PDF:65.3KB)
 

公共下水道敷地等占用期間更新許可申請書

占用期間満了後、引き続き占用の許可を受けようとするときに、申請していただく様式です。

様式(PDF:65.1KB)
3.受益者負担金(分担金)関連
概要 申請・届出 様式
受益者負担金の各種申請

公共下水道受益者負担金徴収猶予申請書

市の公共下水道受益者負担金等徴収猶予基準に基づいて、市に受益者負担金等の徴収猶予を申請していただく様式です。

様式(PDF:63.8KB)
 

公共下水道受益者負担金減免申請書

市の公共下水道受益者負担金等減免基準に基づいて、市に受益者負担金等の減免を申請していただく様式です。

様式(PDF:56.4KB)
 

公共下水道受益者負担金等納付管理人届出書

納付管理人を選定・変更・廃止する場合に、市に届出をしていただく様式です。

様式(PDF:62.4KB)
 

公共下水道受益者負担金受益者変更届出書

受益者負担金等の賦課告示後に、受益者の変更が生じた場合に、届出をしていただく様式です。

様式(PDF:60.8KB)
 

公共下水道受益者住所変更届出書

受益者負担金の受益者の住所等に変更が生じた場合に、市に届出をしていただく様式です。

様式(PDF:50.2KB)
4.事業者関連
概要 申請・届出 様式
使用水量の申告

使用水量及び氷雪製造業等汚水排除申告書

氷雪製造業等の営業で、その営業に伴い使用する水の量が下水道に排除する汚水の量と著しく異なるものを営む使用者が、その下水道に排除する汚水の量を、市に申告していただく様式です。

様式(PDF:72.5KB)
悪質下水排除

悪質下水排除(開始・休止・廃止・再開)届出書

悪質下水(基準に適合しない水質の下水)の排除を開始・休止・廃止・再開する際に、市に届出をしていただく様式です。

様式(PDF:70KB)
除害施設

除害施設水質測定記録表

除害施設を設置している方が、水質を測定・記録する様式です。

様式(PDF:34.9KB)
 

除害施設新設等届出書

公共下水道に接続するにあたり、除害施設(グリストラップ等)を新設・増築・改築する場合に、市に届出をしていただく様式です。

様式(PDF:51.8KB)
 

氏名変更等届出書

除害施設の氏名、名称、住所、所在地、概要、構造及び使用の方法等が変更した場合に、市に届出をしていただく様式です。

様式(PDF:45.8KB)
 

除害施設使用廃止届出書

除害施設を使用廃止する際に、市に届出をしていただく様式です。

様式(PDF:40.5KB)
水質管理責任者

水質管理責任者選任(変更)届出書

特定事業場や除害施設の設置者が、排除を制限される水質の下水を排除しないために、必要な業務に従事する水質管理責任者を選任し、市に届出をしていただく様式です。

様式(PDF:48.3KB)
 

水質管理責任者特認申請書

水質管理責任者の特認を、市に申請していただく様式です。

様式(PDF:45.6KB)
この記事に関するお問い合わせ先
下水道部 下水道管理課 
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館7階
電話:082-420-0957
ファックス:082-422-5261
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