介護サービス費の償還払い申請
介護（介護予防）サービス費の償還払い申請について
必要なもの
- 介護（介護予防）サービス費支給申請書…サービス提供月ごとに作成
- 領収書（原本）…利用者が10割負担したことが分かるもの
- サービス提供証明書
システムの都合上、給付費明細書しか出せない場合は、「給付費明細書」に二重線を引いたうえで「サービス提供証明書」と記載して提出してください。 - 居宅介護支援等が行われた事を証明するもの 居宅介護（介護予防）サービス計画費の場合
・居宅サービス計画書（第1表）又は介護予防サービス・支援計画書
・サービス担当者会議の要点（第4表）
・居宅介護支援経過（第5表）又は介護予防支援経過記録
・サービス利用票（兼居宅サービス計画）（第6表）
※申請書類は郵送でも受付しています。
提出期限
毎月13日※1まで（郵送の場合は必着）
13日までに提出いただき、申請書類等に不備がなければ申請月の25日※2にご指定の口座に振込みます。
※13日が祝休日の場合は直前の開庁日
※25日が祝休日の場合は直後の開庁日
介護（介護予防）サービス費支給申請書
サービス提供月が複数月の場合、1月ごとに申請書を作成してください。
介護（介護予防）サービス費支給申請書 (Wordファイル: 52.0KB)
サービス提供証明書
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居宅サービス・地域密着型サービス(Wordファイル:166.5KB) （訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・複合型サービス） |
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介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス(Wordファイル:159KB) （介護予防訪問介護・介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所介護・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護） |
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課 介護給付係
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話：082-420-0937
ファックス：082-422-6851
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更新日：2023年01月04日