指定・更新申請に係る提出書類（第1号事業）
指定・更新申請書
指定申請書（第1号事業） (Excelファイル: 27.7KB)
指定更新申請書（第1号事業） (Excelファイル: 25.9KB)
必要書類
| サービス種類 | 添付書類一覧表 | 指定に係る記載事項 | 自主点検表 | 勤務形態一覧表（※） |
| 第1号訪問 | 付表1（訪問）(Wordファイル:30.6KB) | |||
| 通所 | 付表2（通所）(Wordファイル:42.9KB) |
※勤務形態一覧表は新・旧いずれかを使用してください。2種類作成する必要はありません。
| 従業者一覧表 | 参考様式3(Excelファイル:11.8KB) |
| サービス提供責任者経歴書（訪問） | 参考様式2-2(Wordファイル:16.3KB) |
| 設備・備品等一覧表 | 参考様式4(Excelファイル:12.1KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式5(Excelファイル:10.7KB) |
| 誓約書 | 参考様式6(Excelファイル:3.2MB) |
| サービス提供責任者一覧表（訪問） | 参考様式11(Wordファイル:19.4KB) |
| 前3か月の利用者数 | 参考様式12(Excelファイル:12.6KB) |
| 自主点検表（消防法令関係） | 参考様式13(Wordファイル:20.4KB) |
その他関係書類
雇用関係書類
体制届
体制等に関する届出書を提出する場合は、こちらをご確認ください。
処遇改善計画書・特定処遇改善計画書
介護職員処遇改善加算又は介護職員特定処遇改善加算を算定する場合は、計画書の提出が必要です。
計画書様式は広島県内で統一様式を使用しておりますので、広島県地域福祉課のホームページからダウンロードしてください。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課 介護給付係
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話：082-420-0937
ファックス：082-422-6851
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更新日：2022年02月26日