介護保険に関する各種申請書

更新日:2018年08月21日

要介護(要支援)認定関係(市民向け)

要介護(要支援)認定申請書

要介護・要支援認定が必要になった場合は、申請書を記入して市に提出してください。(詳しくはこちら

要介護(要支援)認定変更申請書

要介護・要支援の認定期間中の状態悪化等で、現在の要介護状態区分等の変更が必要になった場合は、申請書を記入して市に提出してください。(詳しくはこちら

日常生活についての問診票

この問診票は、要介護等認定に必要な「主治医意見書」を記載される参考資料として、主治医が日常生活の状況をより把握されるための書類です。日常生活の状況を記入して、すみやかに主治医意見書を作成される主治医(医療機関)へ提出してください。

日常生活についての問診票(PDF:1.1MB)

要介護(要支援)認定等申請取下書

要介護(要支援)認定申請書、または要介護(要支援)認定変更申請書の取り下げが必要になった場合は、申請書を記入して市に提出してください。(詳しくはこちら

要介護(要支援)認定関係(事業所等向け)

要介護認定情報提供申請書

ケアマネジャーがサービス計画を作成する際、認定調査票等の情報を参考にするために資料の提供を求める場合は申請書を記入して市に提出してください。(詳しくはこちら

認定調査票(特記事項)

介護認定調査員は認定調査票を入力し、依頼した際に送りました特記事項専用の用紙に上書きで印字してください。

認定調査票(特記事項)(Excelブック:24KB)

サービス利用関係

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書

 在宅で介護サービスを利用するために居宅介護支援事業者に居宅サービス計画 の作成を依頼、又は変更する場合は、事前に届出が必要です。(詳しくはこちら

介護(介護予防)サービス費支給申請書(償還払い)

居宅届出を提出せずに在宅でサービスを利用された場合は、介護費用を全額(10割)支払っていただいた後、 払い戻しを受けるために、市に償還払いの支給申請が必要です。(詳しくはこちら

特定福祉用具購入費支給申請書

在宅で介護を受けている人が、特定福祉用具を購入した場合に、購入費の一部を支給します。(詳しくはこちら

住宅改修費支給申請書

要介護認定・要支援認定を受けた方が住む住宅(住所地)において、小規模な改修が、身体状況や住宅状況により必要があると認められた場合に利用できます。(詳しくはこちら

※ケアマネージャー等に相談しないで工事を行った場合は対象になりません。

軽度者に係る(介護予防)福祉用具貸与費に関する確認申請書

軽度者の方について、原則介護保険からの給付が認められていない福祉用具について、例外的に給付を認める場合があります。(詳しくはこちら

介護予防、日常生活支援総合事業関係

地域包括ケア推進課にお問い合わせください。(詳しくはこちら

その他申請書・届出書関係

介護保険被保険者証等(再)交付申請書

介護保険被保険者証等を紛失した場合は申請書を提出してください。

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:113.8KB)

※被保険者と同一世帯でない人が申請する場合は委任状が必要です。
※郵送での申請も可能です。

送付先変更届出書

介護保険関係の書類の宛先を住所地以外に希望する場合は申請書を提出してください。

東広島市健康福祉部関係書類等送付先変更届出書(PDF:174.8KB)

※健康福祉部共通の様式となっています。(国民健康保険・後期高齢者医療制度・介護保険・障害福祉・高齢者支援制度)

介護保険過誤申立依頼書

請求誤り等により、国保連への請求を取り下げる場合に提出してください。(詳しくはこちら

事故に関する報告書

介護保険サービス提供時に事故が発生した場合は、必要な報告(連絡)を行ってください。(詳しくはこちら

委任状

介護保険関係の手続きについて委任状が必要な場合に添付してください。(詳しくはこちら

保険料・利用者負担減免関係

介護保険負担限度額認定申請書

施設入所や短期入所サービス利用時の食費・居住費に係る負担限度額の認定申請が必要な場合は申請してください。(詳しくはこちら

介護保険負担限度額認定申請書(特例減額措置)

負担限度額認定が第4段階(非該当)の方のうち、要件に該当する方は、申請により食費・居住費を軽減することができます。(詳しくはこちら

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度を利用される方は申請書を提出してください。(詳しくはこちら

離島等の地域の介護事業における特別地域加算に係る居宅サービス利用者負担減額確認申請書

離島等地域に住所のある方で、離島等地域に所在する事業所が提供する訪問介護等のサービスを受けられる場合は申請書を提出してください。(詳しくはこちら

その他費用負担を軽減する制度

旧措置入所者の負担軽減、境界層措置、災害等介護保険料減免申請書、災害に係る利用者負担減額・免除申請書については市にお問い合わせください。(詳しくはこちら

この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課 
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話:082-420-0937
ファックス:082-422-6851
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