指定・更新申請に係る提出書類（地域密着型サービス・居宅介護支援）
指定・更新申請書
指定申請書（地域密着型・居宅介護支援） (Excelファイル: 28.7KB)
指定更新申請書（地域密着型・居宅介護支援） (Excelファイル: 26.6KB)
必要書類
| サービス種類 | 添付書類一覧表 | 指定に係る記載事項 | 自主点検表 | 勤務形態一覧表（※） |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表7（定期巡回）(Excelファイル:19.2KB) | |||
| 認知症対応型通所介護 | ||||
| 小規模多機能型居宅介護 | 付表3（小規模）(Excelファイル:28.8KB) | |||
| 認知症対応型共同生活介護 | 付表4（GH）(Excelファイル:23.2KB) | |||
| 地域密着型介護老人福祉施設 | 付表6（地密特養）(Excelファイル:24.9KB) | |||
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 付表8（看多機）(Excelファイル:30.9KB) | |||
| 地域密着型通所介護 | 付表9（地密通所）(Excelファイル:16.3KB) | |||
| 居宅介護支援 | 付表10（居宅）(Excelファイル:18.7KB) |
※勤務形態一覧表は新・旧いずれかを使用してください。2種類作成する必要はありません。
| 管理者経歴書 | 参考様式2(Excelファイル:16.3KB) |
| 開設者経歴書 | 参考様式2-1(Excelファイル:15.8KB) |
| 介護支援専門員経歴書 | 参考様式2-2(Wordファイル:16.1KB) |
| 介護支援専門員一覧 | 参考様式7(Excelファイル:10.8KB) |
| 従業者一覧 | 参考様式3(Excelファイル:11.8KB) |
| 設備・備品等一覧 | 参考様式4(Excelファイル:12.1KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式5(Excelファイル:10.7KB) |
| 誓約書 | 参考様式6(Excelファイル:3.2MB) |
| 運営推進会議の構成員 | 参考様式11(Wordファイル:14.4KB) |
| 介護・医療連携推進会議の構成員 | 参考様式12(Wordファイル:14.6KB) |
| 自主点検表（消防法令関係） | 参考様式13(Wordファイル:20.4KB) |
その他関係書類
雇用関係書類
体制届
体制等に関する届出書を提出する場合は、こちらをご確認ください。
処遇改善計画書・特定処遇改善計画書
介護職員処遇改善加算又は介護職員特定処遇改善加算を算定する場合は、計画書の提出が必要です。
計画書様式は広島県内で統一様式を使用しておりますので、広島県健康福祉局地域福祉課のホームページからダウンロードしてください。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課 介護給付係
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話：082-420-0937
ファックス：082-422-6851
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更新日：2022年02月26日